報名進度

5%

2026「戒菸就贏比賽」報名表

填表說明

「 * 」為必填項目。
報名前，請務必詳閱所有比賽相關規定。
由參賽者及見證人勾選「我願意遵守比賽所有相關規定」，以示瞭解活動規則。
如報名資料不實、無法聯絡、不符參賽資格，或未通過公開檢測者，主辦單位得逕行取消其報名與得獎資格，不另行通知。
本報名表資料僅供國民健康署「戒菸就贏比賽計畫」使用。

吸菸參賽者資料

姓名

性別

{{ item.text }}

身分證（居留證）號

出生日期（民國）

（民國95年5月1日含以前出生）

通訊地址

聯絡電話（至少一項）

日間

夜間

行動電話

電子郵件

吸菸狀況

平均每日吸菸

支

曾經最高每日

支

過去是否使用過以下菸品（可複選）

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從幾歲開始吸菸

歲

至今總共吸菸

年

請問您是否曾經因為想要戒菸而停止吸菸一天或一天以上：

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請問同住或親近的家人、同事或朋友使用菸品共有：

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您是從下列何種管道得知「2026戒菸就贏比賽」訊息？

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請問您2026年1月至4月是否已使用政府的多元戒菸服務？

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您使用的戒菸服務是：

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地點：

時間（建議填寫最近的一次）：

地點：

時間（建議填寫最近的一次）：

地點：

時間（建議填寫最近的一次）：

地點：

時間（建議填寫最近的一次）：

戒菸關懷人姓名（請先告知醫事人員）

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時間（最近一次）

您是否為警務人員？

是

否

您的職業

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不吸菸見證人資料

姓名

性別

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身分證（居留證）號

出生日期（民國）

（民國108年5月1日含以前出生）

通訊地址

聯絡電話（至少一項）

日間

夜間

行動電話

電子郵件

與參賽者關係

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我確認以上資料填寫無誤，並願遵守比賽所有相關規定，在2026年5月2日至5月29日期間完全不吸菸，且不使用其他任何菸品、類菸品，若經認定不符參賽資格或未通過戒菸檢測，遭取消獲獎資格，絕無異議！

是否同意提供身份證字號作為統計活動參賽者戒菸成功率之調查？

同意

不同意

✔

報名成功！

恭喜您踏出戒菸的第一步
請保持聯繫，祝您比賽順利、成功戒菸！

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